Bitte - füllen Sie den Personalbogen handschriftlich
(gut leserlich z. B. in Blockschrift) oder aber mit Schreibmaschine aus
- beantworten Sie die Fragen sehr sorgfältig und vollständig
Lichtbild
(Bitte ein Passbild neuen Datums
beifügen. Schreiben Sie auf die
Rückseite des Passbildes: Jahr der
Aufnahme, Ihren Namen und Ihre
Anschrift).
P e r s o n a l b o g e n Jahr der Aufnahme
1 Angaben zu meiner Person
Name (ggf. akadem. Grad)
Vorname (bitte sämtliche Vornamen angeben, Rufnamen unterstreichen)
Geburtsname/ früherer Name
Geburtsdatum Geburtsort/ Kreis/ Land 1*)
Wohn-Anschrift
Telefon privat Telefon dienstlich
Staatsangehörigkeit weitere Staatsangehörigkeit
deutsch
Schwerbehindert Grad der Erwerbsminderung Art d. Behinderung (Beantwortung freigestellt)
nein ja v. H.
Anerkannt / Festgestellt durch (Behörde, Datum, Aktenzeichen)
einem Behinderten gleichgestellt durch (Behörde, Datum, Aktenzeichen)
nein ja
Familienstand
eingetragene
ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend Lebenspartnerschaft 2*)
die Ehegattin/ die Lebenspartnerin/
2 Angaben über den Ehegatten den Lebenspartner 2*)
Name
Vorname (bitte sämtliche Vornamen angeben)
Geburtsname / früherer Name
Geburtsdatum Geburtsort/ Kreis/ Land 1*)
3 Angaben zu meinen Kindern
Name, Vorname Geburtsdatum
1*)Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Thüringen
2*)Die Angabe ist freiwillig
030 007 PDF 01.2009
